„Never Events“ – Lernplattform und Liste für Österreich
Auf dieser Seite finden Sie Informationen zur „Never Events“ – Lernplattform und Never Events-Liste für Österreich.
Um die Einrichtungen des Gesundheitswesens zu unterstützen, sollen Instrumente für systematische Präventionsmaßnahmen im Hinblick auf Behandlungsfehlter angeboten werden. Dazu wurde eine Liste für so genannte „Never Events“ erstellt, die eine Handlungsempfehlung für die Vermeidung klar definierter und besonders relevanter negativer Ereignisse darstellt. „Never Events“ werden definiert als schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind. Das Aufarbeiten der „Never Events“ ist eine gemeinsame Initiative von BMASGPK, der Plattform Patient:innensicherheit und der Österreichischen Ärztekammer, die mit fachlicher Unterstützung durch die GÖG und weitere wichtige Stakeholder ins Leben gerufen wurde und sich vorrangig an die Erbringer:innen von Gesundheitsleistungen im Krankenhaus, aber auch im niedergelassenen Bereich richtet.
Die österreichische „Never-Events“ - Liste beinhaltet 12 Fehler, die vier verschiedenen Bereich zugeordnet werden können:
- Interventionen, z.B. Behandlungen am falschen Körperteil
- Transfusion/Transplantation, z.B. Schäden durch Fehler bei der Diagnostik
- Medikation, z.B. Fehldosierung eines Hochrisikomedikaments
- Allgemeine Versorgung der Patient:innen, z.B. Verletzungen bei einer notwendigen Fixierung
Die „Never Events“ – Liste wurde nach einer Vorlage aus der Schweiz für Österreich erstellt und ist auch ein wichtiger Beitrag zur Erhöhung der Patient:innensicherheit gemäß den Empfehlungen der WHO in ihrem Aktionsplan. Die Liste soll ein Lerninstrument zur Erfassung und Analyse von Art, Umfang und Begleitumständen der definierten Fehler sein.
Aufbauend auf der Liste und auf dem bereits gut etablierten CIRSmedical der österreichischen Ärztekammer, wurde das Projekt „Never Events“ als ergänzendes Meldesystem gestartet. Die Plattform www.neverevents.at wurde im April 2025 initiiert, um einen besonderen Fokus auf die Meldung definierter, schwerwiegender Ereignisse mit schweren gesundheitlichen Konsequenzen für die Betroffenen zu legen. Die Eingabemaske wurde so einfach wie möglich gestaltet, um eine strukturierte Falldarstellung problemlos zu ermöglichen. Fälle, die gemeldet werden, aber nicht der Definition von Never Events entsprechen, werden automatisch an das Beinahe-Fehler und Fehlermeldesystem www.cirsmedical.at weitergeleitet und dort in der bewährten Form bearbeitet.
Die Information über die aufgetretenen Never Events sowie auch die Lösungsvorschläge ausgewählter Expert:innen sollen helfen, diese generell vermeidbaren Ereignisse in Österreich zu verhindern.
Langfristig sollen auch auf Bundesebene Erkenntnisse gewonnen werden, die dann durch bundesweite Vorgaben zur Prävention genutzt werden können. Neben der Veröffentlichung der „Never Events“ - Liste sollen daher in den nächsten Jahren weitere Schritte gesetzt werden, um die betroffenen Gesundheitseinrichtungen bei Maßnahmen gegen das Auftreten von Never Events zu unterstützen.
„Never Events“ – Liste für Österreich (PDF, 415 KB)